Je reprends ici un cours que je donne dans le cadre d’un Master du sport, qui concerne des kinés et des ingénieurs. J’y développe des notions de terrain, qui aboutissent à une conclusion essentielle: l’importance de l’interrogatoire du sportif; ne pas se limiter à un discours réducteur “vous avez mal au tendon d’Achille; bien, je vous prescris un anti-inflammatoire, on se revoit dans une semaine”

TENDINOPATHIES  aspects de TERRAIN

Plan:

1/ Généralités

2/ quatre pathologies de terrain :

 « Tendinopathie Achilléenne chez le coureur à pied »

Très rapidement :

• « tennis-elbow »
• « la pubalgie du footballeur »
• « une douleur de genou chez un cycliste »

 3/ L’hygiène du sport = chapitre commun aux 4 exemples détaillés, mais dont la connaissance concerne tous les sports.

 4/ Quelques aspects spécifiques chez l’enfant et le jeune sportif

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 1.     Généralités

Je situe les limites de ma compétence uniquement sur le terrain (du sport ou en consultation) ; il y a de très bons spécialistes pour débrouiller des pathologies complexes ou qui demandent un bilan que je ne peux assurer ou tout simplement des problèmes pour lesquels je ne trouve pas la solution (diagnostique et/ou thérapeutique) ; il existe aussi de très bons kinés qui ont une autre forme d’expérience et de savoir ; et il existe bien sûr des intervenants spécifiques (Podologue du sport, Nutritionniste du sport, ingénierie du sport, Physiologiste, etc.) car en médecine du sport comme pour toute activité médicale ou paramédicale chacun ne peut tout savoir ni tout faire.

La notion essentielle de mes propos sera de vous exposer qu’avant de « foncer » sur un traitement anti-inflammatoire ou pire une (voire 3 ou 4 !!) infiltration(s) d’emblée, il faut comprendre le pourquoi de la gêne ou de la douleur car avant tout il faut soigner la cause.

2.     4  pathologies fréquentes

 ——————–Tendinopathie Achilléenne chez le coureur à pied (la nouvelle dénomination = « tendinopathie calcanéenne » …) Je vais détailler +++ l’aspect terrain de cette pathologie fréquemment rencontrée pour aborder plus brièvement les 3 autres tendinopathies) NOTION DE L’INTERROGATOIRE ++++ oui c’est long et ça va plus vite que de prescrire un anti-inflammatoire ou pire une infiltration, mais bon ….

Avant l’examen clinique, des données ESSENTIELLES sont à recueillir :

• L’âge ; le sportif a commencé à courir à quel âge ;  les charges d’entraînements ; les charges de compétitions ; augmentation récente du kilométrage ; stage récent ? reprise récente du sport après un repos sportif prolongé ; poids stable, surpoids ; l’hygiène du sport (cf. chapitre spécifique 3.) : nutrition, hydratation, échauffement, étirements, respect de l’interactivité entre les charges d’entraînements et le recueil des sensations, l’activité sportive en « heures supplémentaires » (je “fonce” en sortant du travail le soir pour mon footing avec mes copains), activité solitaire ou en groupe (groupes de niveau +++), qualité du SOMMEIL (qui est pour moi le meilleur outil pour la récupération) autre sport pratiqué (golf, tennis ou autre), quelle est la profession exercée, bricolage, quel(s) autre(s) sport(s)

• Question essentielle : « la douleur s’est installée comment et vous avez mal depuis combien de temps ; un petit peu par un petit peu ou suite à une cause bien identifiable » (exemple un seul footing pieds nus sur la plage, sable dur, vu chez un triathlète de haut niveau)

• Le chaussage au quotidien et les chaussures de sport : 1^er coup d’œil « mine de rien » dès que le sportif entre dans le cabinet de consultation : quelles chaussures porte le sportif : semelles plates ou avec talon ; laçage efficace ou pas (quoiqu’un laçage « vite fait » concerne surtout la prévention des entorses) ; les adolescents et les jeunes adultes portent trop souvent au quotidien des chaussures sans talon, quasi plates, avec une semelle dont l’amorti se limite à une feuille de cigarette, dont l’usage devrait se limiter à regarder la télé ; question : « vous avez changé de chaussures de course et/ou de ville récemment ?? » Profession (chaussures de sécurité : poids, semelles plates, conflit avec la tige postérieure de la chaussure) ; type de chaussage au quotidien (un sportif peut ne consacrer que 3 heures par semaine à ses activités sportives donc il FAUT bien questionner sur le chaussage journalier) Portez-vous ou avez-vous déjà porté des semelles orthopédiques, avez-vous déjà consulté un Podologue ? L’IMAGE DE LA « CORDE » (montrer au patient) tendue depuis le bas du dos jusqu’au calcanéum voire la voûte plantaire. La surface de course (trop de bitume, ou changement de surface) L’été, le soleil et … les claquettes, les tongs…

• Problème ORL (en particulier sinusite), dentaire (poussée dentaire en particulier dents de sagesse, mal-occlusion, infection, amalgames), ophtalmo (notamment problèmes de convergence), biologique : acide urique, rechercher un syndrome inflammatoire général : VS et CRP ;  goutte ou calculs rénaux, bilan phospho-calcique sanguin et urinaire éventuel (exemple « coca cola et balance phospho-calcique), PH urinaire quantitatif et « réserve alcaline » pour apprécier « l’acidité » du sportif, facteur qui peut participer à la genèse de toute tendinopathie.

• « S’acharner » à retrouver une autre cause si on est  encore « bredouille » à ce stade : un exemple = un sportif qui a changé de voiture, le niveau d’une pédale est plus haut (donc il tire plus sur la « corde » que j’ai évoquée) ; consommation alcool même « que 2 fois par semaine » (surtout chez l’étudiant …), prescription de QUINOLONES (ce sont des antibiotiques) ou de STATINES (médicaments anti-cholestérol), donc bien préciser au médecin que vous faites du sport, de façon générale le patient a bien évidememnt le droit de s’exprimer et de critiquer une ordonnance; corde à sauter, trampoline,  etc. etc. car là aussi on “tire” sur cette “corde” derrière la jambe, tendue entre le dos et le talon.

• Adolescent : se méfier +++ d’une maladie de SEVER (ostéochondrite de croissance du calcanéum) Il est ESSENTIEL de prescrire une radiographie au moindre doute.

• Rôle essentiel de la respiration (cf. chapitre 3. Hygiène du sport)

 L’examen  clinique : il vous a été certainement déjà exposé, et ce n’est pas l’essentiel de cet exposé. L’examen postural si on connait, ou alors un Kiné ou le Podologue du sport le fera ; rechercher une différence de longueur des 2 membres inférieurs, des troubles statiques des pieds, une bascule pelvienne (se voit souvent sur le patient debout avant l’examen car une épaule plus haute), examen du rachis, recherche d’une raideur (distance doigts-sol, indice de Schober : patient debout pieds joints, on trace une marque 5cm et 10cm au dessus de l’art. lombo-sacrée, puis patient se penche en avant au maximum, on mesure l’espace entre les 2 marques, normale : sup ou = 5cm, raideur = 4cm ou moins), recherche rétractions musculaires ou de douleurs des  plans postérieurs :  fessiers, ischios, mollets. Puis palper le tendon (toujours comparatif droite/gauche) ; rechercher d’autres tendinopathies associées. Observer « l’usure des pneus » en étudiant (si on connaît, sinon le Podologue le fera) les semelles des chaussures de ville et des chaussures de sport. Enfin, penser à évaluer le degré de stress du sportif qui consulte car « si on est stressé dans la tête on est stressé dans ses muscles et sa foulée”

L’imagerie : si possible réalisée par un spécialiste en imagerie sportive car comme pour tout on ne trouve que ce que l’on cherche ; = échographie si besoin voire IRM si justifiée ; objectif = surtout juger de la durée de l’inaptitude et adapter les soins (par exemple jamais d’ondes de choc si tendon fissuré !)

L’avis du Podologue : il est pour moi INCONTOURNABLE, en adressant le sportif à un Podologue du sport qui lui seul peut réaliser un bilan statique ET surtout dynamique ;  à la limite tout sportif qui coure devrait consulter un Podologue du sport avant même de rencontrer des problèmes, c’est de la prévention.

 Le traitement : repos et encore repos adapté ce qui ne veut pas dire qu’on arrête tout !!! par exemple le travail de musculation du haut du corps et du corset musculaire lombaire sont possibles, puis reprise coordonnée avant tout par le Kiné dont le rôle n’est pas limité qu’aux soins : séance après séance c’est lui qui guide le retour au terrain, puis il jugera du port éventuel d’un strapp pour la reprise des activités ; le traitement par ondes de chocs représente une bonne approche si l’indication est bien posée et le Kiné expérimenté ; masquer une douleur par la prescription abusive d’antalgiques et/ou d’anti-inflammatoires per os : NON NON et NON car la douleur représente une « ALERTE » même si bien sûr chaque cas est différent et peut éventuellement nécessiter la prise d’anti-inflammatoires (que je prescris alors plus volontiers le soir au milieu du repas pour « réparer » la nuit et ne pas masquer la douleur le jour) ; gels ou pommades anti-inflammatoires locaux ; homéopathie (Arnica, Rhux Tox) ; ostéopathie pourquoi pas pour un avis (ne jamais refuser systématiquement une pratique -toutefois validée bien sûr- que l’on ne connaît pas) ; mésothérapie = bon outil ; Infiltration NON NON et encore NON car : risque à moyen terme de rupture du tendon et ATTENTION un corticoïde même administré par voie locale est un PRODUIT INTERDIT sauf si dossier très étayé soumis par le sportif  à l’AFLD, cf. le site « afld.fr », et un corticoïde infiltré peut rester dans les urines pendant plus de 2 mois rendant alors positif un contrôle urinaire; semelles orthopédiques ou talonnettes et conseils sur le chaussage : par le Podologue ; selon stade évolutif : immobilisation, chirurgie (« peignage ») et surtout ne JAMAIS OUBLIER les conseils (traitement et surtout prévention) que je détaille chapitre 3)

————————————« Le tennis-elbow » 

= épicondylite c’est-à-dire l’inflammation de l’insertion des muscles épicondyliens = qui s’attachent au niveau du coude sur l’épicondyle et dont le rôle est de redresser les doigts, plier le poignet vers le haut, faire tourner l’avant-bras pour que la main se présente en position de supination (paumes vers le haut) ; on la décrit chez le joueur de tennis mais en clientèle la majorité des patients n’ont jamais joué au tennis !!

Le diagnostic clinique est facile : « je ne peux même plus soulever une bouteille, en revers j’ai trop mal, il ne faut pas me serrer la main trop fort, etc. etc. “, le diagnostic est très souvent déjà fait par le sportif ou le patient lui-même.

Les aspects de terrain sont trop souvent négligés :

Age, modification du geste, augmentation des charges d’entraînements et/ou de compétition (stages, vacances, série de tournois, championnats, tournois de plage), reprise après une interruption prolongée, autres activités récentes (jardinage, bricolage, gros ménage, port d’objets lourds, déménagement, etc.), autre sport de raquette, examen de la raquette +++ (achat récent et concept différent et utilisation de la nouvelle raquette trop rapide ; le joueur a 2 raquettes différentes, poids de la raquette, équilibre en manche ou en tête, fibres composites ou rigides, tension du cordage, anti-vibrateur, taille du grip), type de balles utilisées (trop dures, trop usées), le geste technique +++ (a-t-il été récemment modifié, mauvais placement, geste technique « peu académique », trop de revers à plat ou pire liftés : voir avec un moniteur ou professeur de tennis), arriver « vite fait » sur le terrain, le joueur de tennis s’échauffe trop rapidement, « qui commence à servir ?» pour « rentabiliser » l’heure ; s’entraîner contre des adversaires qui frappent beaucoup plus fort que soi dans la balle.

 Le traitement devra tenir compte de tout ce que je viens d’évoquer (un seul exemple : contourner plus le revers et jouer des revers plutôt « slicés », s’accorder plus d’instants de récupération pendant le match, prendre le temps aux changements de côté, prendre le temps avant de servir, jouer plus efficace pour diminuer le temps de jeu)

Quelques particularités pour le traitement : apprentissage des étirements spécifiques, « MTP », et en résumé les mêmes principes que l’abord de la tendinopathie calcanéenne. Et cf. chapitre 3. pour l’hygiène du sport.

——————————« La pubalgie » chez le joueur de football         (« doc, j’ai mal aux adducteurs »)

« Terrible » dénomination car elle regroupe en fait 4 entités différentes (et 3 diagnostics différentiels qu’il faut aussi rechercher) qui peuvent être isolées ou associées :

Les adducteurs qui « tirent trop » sur les insertions pubiennes, un grand droit de l’abdomen qui tire trop sur ses insertions basses pubiennes, un orifice inguinal trop lâche voire une hernie (penser à faire tousser le patient à l’examen clinique et lors de l’échographie ; et examiner le sportif debout), enfin une arthropathie pubienne (que l’on ne retrouve pas que chez le joueur de plus de 30 ans, les berges peuvent souffrir beaucoup plus tôt en particulier si différence de longueur des 2 membres inférieurs) ; bien détailler au joueur le pourquoi de chaque étape de l’examen ; un joueur qui comprend se soigne mieux.

Rechercher les aspects « terrain » : regarder les chaussures et les crampons : leur usure, un  changement récent, ATTENTION très souvent les joueurs s’échangent ou se prêtent leurs chaussures ou des crampons ; recherche de changements fréquents de surface de jeu : herbe/synthétique ; le geste technique, le manque de fluidité sur la course et dans le jeu de ballon (grosses transversales, tirs au but ras et puissants loin de la surface de réparation ; trop de jonglage sur les entraînements), échauffement négligé.

Rôle +++ du Podologue-Posturologue (statique rachis, jambes, pieds)

Rôle essentiel du kiné avec bilan musculaire (la genèse d’une « pubalgie » vient très souvent d’un déséquilibre musculaire abdos, obliques, transverses, cuisses), étirements spécifiques.

ATTENTION +++ chez le jeune joueur chez qui il faut toujours penser à un arrachement osseux (cartilage) : pubis, eias, eiai (cf. chapitre 4.) il faut alors prescrire une radiographie +++

Diagnostics différentiels : le Psoas, le Droit antérieur de la cuisse, le Sartorius (douleurs plus externes) 

Hygiène du sport : cf. chapitre 3.

————————————« Le genou du cycliste

A mon avis le médecin ne peut voir un cycliste en consultation de médecine du sport que s’il connaît bien le vélo, le « couple coureur – et sa machine », la chaussure très spécifique du cycliste, les cales, les pédales, le geste technique car le cyclisme est vraiment LE sport où la notion de « TECHNOPATHIE » est ESSENTIELLE.

Avant de « foncer » après un examen furtif et négligé sur la réalisation trop fréquente d’une infiltration « à l’aveugle », il faut un long entretien, que je ne peux développer. Je ne développe  que les notions suivantes :

–> Douleur face antérieure du genou = souvent : selle trop basse, selle usée, coureur en « bec de selle », vélo trop ramassé, selle non horizontale qui plonge en avant, coureur « couché » sur sa machine, selle trop en avant, trop de bosses, le coureur « tire trop gros et ne mouline pas assez c’est-à-dire trop de braquet au détriment de la vélocité, du nombre de tours/mn», manivelles trop longues, jambe concernée plus longue.  Le résultat : le genou est plus fléchi, tout le système rotulien travaille trop (le coursier appuie trop et ramène moins)

–> Douleur derrière le genou = l’inverse !! coursier trop haut, selle neuve, selle trop reculée, cadre trop grand, cales neuves, manivelles trop courtes, jambe concernée plus courte ; donc jambe trop tendue, les insertions poplitées sont trop sollicitées.

–> Douleurs latérales : problème de « TFL » (très fréquent) très complexe à expliquer = chaussures, cales, troubles statiques membres inférieur. Ou problème de pédales mal adaptées (un pied à tendance à venir trop vers l’intérieur ou vers l’extérieur)

 –> « Syndrome rotulien » très fréquent par hyperpression externe et fréquente arthropathie rotulienne

Rôle +++ de la fluidité du coup de pédale, lutte contre le stress, respiration +++ ; et cf. chapitre 3. pour l’hygiène du sport.

Dans ces pathologies du cycliste, le rôle du Podologue DU SPORT est ESSENTIEL : examen statique mais SURTOUT dynamique, réalisé sur hôme trainer et le vélo DU cycliste.

3.     L’hygiène du sport

La nutrition : chaque sportif est différent en fonction de très nombreux critères : âge, poids, sport, discipline, niveau sportif, charges d’entraînements, religion, végétarien végétalien, diabétique, habitudes culturelles, lieux où sont pris les repas. Chaque dossier, surtout à un haut niveau est du « cousu mains », on ne prépare pas un boxeur professionnel comme un athlète sprinteur ou un sportif de 50 ans qui fait 2 footings par semaine !!

Le sportif doit détenir des données simples (adaptées toutefois à son niveau) = une nutrition simple, variée, bien diversifiée et équilibrée est le meilleur moyen pour que l’organisme dispose de tout ce dont il a besoin pour la santé et la performance.

 Savoir prendre en charge un sportif en surpoids ; en résumé on associe un protocole nutritionnel et un protocole d’activités physiques qui privilégient la lipolyse, en orientant plutôt sur des sports portés (natation, vélo) car le surpoids génère des contraintes micro traumatiques en courant.

 Ce n’est pas 15mn avant de partir pour une sortie à vélo qu’il faut commencer à boire : c’est dès le matin, un petit peu par un petit peu.

Détailler la composition du repas qui précède, et/ou de la collation.

Boire pendant l’entraînement ; le minimum = 500ml/heure = eau plate +/- glucides +/- sel. Manger ? ça dépend de l’activité, de la durée.

Savoir détailler au sportif le contenu d’un repas post entraînement ou compétition qui privilégie les aliments alcalins ; liste = légumes verts cuits, potage de légumes, légumes secs, purée de fruits, compote de fruits, purée de pommes de terre et/ou carotte, viande blanche volaille ou poisson plutôt que la viande rouge, yaourt aux fruits ou Yop; éventuellement un verre de Vichy St Yorre.

 Bien boire jusqu’au coucher (« les dernières urines de la journée doivent être claires comme de l’eau »)

 Café, thé, trop de fibres = diminue l’absorption digestive du Fer ; le COCA fait uriner du Calcium (balance phosphocalcique)

Un suivi médico-sportif cohérent en fonction du niveau sportif. Ne pas laisser traîner une douleur, consulter dès la moindre douleur ou de mauvaises sensations inhabituelles ; soigner rapidement une pathologie (virus, bactérie, etc.) Consulter régulièrement un dentiste. Ophtalmo si besoin. Test d’effort selon le niveau sportif. Chez l’adolescent suivi médical régulier (attention au rachis !! une scoliose apparaît aussi vite que le lait déborde sur le feu)

La qualité de l’échauffement, la fluidité du geste, les étirements. Savoir recueillir ses SENSATIONS, les interpréter, adapter les corrections ; exemple la douleur, le surentraînement. Des entraînements qui privilégient la QUALITE plutôt que la quantité.

Consulter un Podologue même à titre systématique : troubles statiques et/ou dynamiques, mycoses, onychomycoses, durillons, conflit pied/chaussure, conseils divers (tannage des pieds par exemple pendant les semaines qui précèdent un marathon)

Une hygiène de vie « en général » : alcool, multiplier les écarts alimentaires, les sorties, se coucher trop tard. Bref « respecter son corps »

La respiration : le sportif doit apprendre à respirer pendant l’effort, il respire trop petit, il s’asphyxie souvent trop vite ; J’adresse très souvent les jeunes sportifs au Kiné qui lui explique quelques exercices, c’est pour moi une notion ESSENTIELLE à ne pas négliger.

La qualité du sommeil ; ça peut se travailler avec un « agenda du sommeil » puis des conseils adaptés. La gestion du stress. La sieste : lorsque cela est possible, chez un sportif soumis à de grosses charges d’entraînement je la conseille en tout début d’après midi, dans une ambiance calme, plutôt les bras en croix pour optimiser la respiration ample et fluide, sur le dos, un coussin sous la nuque, un sous les lombaires, un sous les mollets, un sous les pieds ; mettre le réveil pour ne pas dépasser 40 minutes de sieste, sinon on fait un cycle de sommeil qui sera « déduit » de la nuit qui va suivre.

Optimiser le retour veineux : douche froide sur les jambes ; pas de bain chaud après l’effort ;  remonter les jambes avant  de se coucher (exercices en alternant jambes à la verticale contre un mur puis jambes allongées) ;  placer un coussin ou une couverture pliée sous le matelas côté pieds, la nuit la récupération veineuse sera ainsi plus performante ; ne pas trop couvrir les jambes la nuit ; port de chaussettes de contention avant et après l’entraînement ; prendre en charge une varicose, consulter un Phlébologue si besoin.

 4.     Particularités chez l’enfant et l’ado : Il s’agit des TRAUMATISMES ET MICRO-TRAUMATISMES APOPHYSAIRES

Une apophyse correspond à une proéminence osseuse physiologique sur laquelle viennent s’attacher un ou plusieurs tendons ou ligaments. Chez l’enfant et l’adolescent ces apophyses correspondent le plus souvent à un point d’ossification secondaire relié à l’os par un cartilage de croissance. Cette ossification est en général tardive avec une apparition entre 10 et 15 ans et une maturation définitive autour de 20 ans voire plus, ce qui explique la tranche d’âge de cette pathologie. La taille et la forme de ces apophyses dépendent étroitement de l’importance et de la direction de la force qui leur est appliquée par les tendons et les ligaments.

Dans cette tranche d’âge, il faut évoquer systématiquement l’arrachement osseux avant la pathologie musculaire, tendineuse ou ligamentaire. Il faut donc réaliser des radiographies simples qui font le diagnostic.

Il peut s’agir de lésions aigues ou chroniques, la plus fréquente des lésions chroniques = l’Osggod Schlatter : chondropathie au niveau de la « TTA » (tubérosité tibiale antérieure) La plus fréquente des lésions aigues est représentée par les arrachements au niveau des différentes insertions sur le bassin,

AU MOINDRE DOUTE IL FAUT  PRESCRIRE DE SIMPLES RADIOGRAPHIES ; JE CONSIDERE QUE CET ASPECT DE LA TRAUMATOLOGIE  CHEZ L’ENFENT ET L’ADOLESCENT NECESSITE TOUJOURS le recours à l’avis d’un chirurgien orthopédique qui a l’expérience du jeune sportif